HOMEGKケガの保険・郵送申込みフォーム GKケガの保険・郵送申込みフォーム 被保険者本人の年令が69才以下の方のみお申込みいただけます。 プランをお選びください 本人型夫婦型家族型配偶者対象外型 ▼ 標準プラン 25,140円(年払)標準プラン 2,200円(月払)充実プラン 29,320円(年払)充実プラン 3,530円(月払)あんしんプラン 26,920円(年払)あんしんプラン 2,370円(月払) 標準プラン 40,320円(年払)標準プラン 3,530円(月払)充実プラン 48,660円 (年払)充実プラン 4,270円(月払)あんしんプラン 43,880円(年払)あんしんプラン 3,860円(月払) 標準プラン 82,640円(年払)標準プラン 7,240円(月払)充実プラン 98,240円(年払)充実プラン 8,620円(月払)あんしんプラン 89,380円(月払)あんしんプラン 7,850円(月払) 標準プラン 67,460円(年払)標準プラン 5,910円(月払)充実プラン 78,900円(年払)充実プラン 6,920円(月払)あんしんプラン 72,420円(年払)あんしんプラン 6,360円(月払) 契約者(申込人) ※郵便番号 ※都道府県 ※市区町村以降の住所(マンション・アパート名省略可) ※氏名 ※フリガナ ※生年月日 ご選択ください/年平成17年(2005)平成16年(2004)平成15年(2003)平成14年(2002)平成13年(2001)平成12年(2000)平成11年(1999)平成10年(1998)平成9年(1997)平成8年(1996)平成7年 (1995)平成6年(1994)平成5年(1993)平成4年(1992)平成3年(1991)平成2年(1990)平成1年(1989)昭和64年(1989)昭和63年(1988)昭和62年(1987)昭和61年(1986)昭和60年(1985)昭和59年(1984)昭和58年(1983)昭和57年(1982)昭和56年(1981)昭和55年(1980)昭和54年(1979)昭和53年(1978)昭和52年(1977)昭和51年(1976)昭和50年(1975)昭和49年(1974)昭和48年(1973)昭和47年(1972)昭和46年(1971)昭和45年(1970)昭和44年(1969)昭和43年(1968)昭和42年(1967)昭和41年(1966)昭和40年(1965)昭和39年(1964)昭和38年(1963)昭和37年(1962)昭和36年(1961)昭和35年(1960)昭和34年(1959)昭和33年(1958)昭和32年(1957)昭和31年(1956)昭和30年(1955)昭和29年(1954) 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ※性別 男性女性 ※携帯電話番号 ※メールアドレス 被保険者(主に運転される方) 「本人型」で、契約者:親 被保険者:お子様 などの場合は、異なるを選択ください。 契約者と同じ契約者と異なる 被保険者氏名 被保険者フリガナ 生年月日 被保険者年令/年令和3年(2022)令和2年(2021)令和1年(2020)平成31年(2019)平成30年(2018)平成29年(2017)平成28年(2016)平成27年(2015)平成26年(2014)平成25年(2013)平成24年(2012)平成23年(2011)平成22年(2010)平成21年(2009)平成20年(2008)平成19年(2007)平成18年(2006)平成20年(2008)平成19年(2007)平成18年(2006)平成17年(2005)平成16年(2004)平成15年(2003)平成14年(2002)平成13年(2001)平成12年(2000)平成11年(1999)平成10年(1998)平成9年(1997)平成8年(1996)平成7年 (1995)平成6年(1994)平成5年(1993)平成4年(1992)平成3年(1991)平成2年(1990)平成1年(1989)昭和64年(1989)昭和63年(1988)昭和62年(1987)昭和61年(1986)昭和60年(1985)昭和59年(1984)昭和58年(1983)昭和57年(1982)昭和56年(1981)昭和55年(1980)昭和54年(1979)昭和53年(1978)昭和52年(1977)昭和51年(1976)昭和50年(1975)昭和49年(1974)昭和48年(1973)昭和47年(1972)昭和46年(1971)昭和45年(1970)昭和44年(1969)昭和43年(1968)昭和42年(1967)昭和41年(1966)昭和40年(1965)昭和39年(1964)昭和38年(1963)昭和37年(1962)昭和36年(1961)昭和35年(1960)昭和34年(1959)昭和33年(1958)昭和32年(1957)昭和31年(1956)昭和30年(1955) 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性女性 電話番号 被保険者の住所 契約者住所と同じ契約者住所と異なる 被保険者住所 被保険者本人の職業 夫婦・家族型等の場合は、申込み人の職業 複数ある場合は主な職業を選択ください 91 有職者以外(主婦・学生・お子様・無職等)11 事務従事者21 販売従事者01 技術者86 サービス職業従事者02 教員03 保健医療従事者06 その他専門職業従事者51 自動車運転者(助手を含みます。)54 その他の運輸従事者81 保安職業従事者05 職業スポーツ家(申込不可)04 芸術家・芸能家31 農林業作業者36 漁業作業者76 建設作業者78 電気作業者41 採鉱・採石作業者53 航空機関系従事者(航空機搭乗者)55 通信従事者61 金属製造加工作業者63 輸送機械組立・修理作業者64 計器・光学機械器具組立・修理作業者65 その他の機械組立・修理作業者66 製糸・紡織作業者67 裁断・縫製作業者68 木・竹・草・つる製品製造作業者69 パルプ・紙・紙製品製造作業者70 印刷・製本作業者71 ゴム・プラスチック製品製造作業者72 革・革製品製造作業者73 窯業・土石製品製造作業者74 飲食料品製造作業者75 化学製品製造作業者77 定置機関・機械及び建設機械運転作業者62 電気機械器具組立・修理作業者79 その他の技能工・生産工程作業者 その他、お問い合せ等 (任意) Δ